Declaração de Serviços Farmacêuticos

Caros colegas, de acordo com a RDC 44/2009, na sessão III do capítulo VI, a Drogaria deve declarar os serviços prestados, sendo assim, montei este modelo, basta copiar/copar e adicionar o cabeçalho com os dados da drogaria, espero que seja útil...

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Nome:__________________________________________________________________

Gênero: Masculino (   ) Feminino (   ) -   Idade:____anos. Telefone: (   ) _______-__________

Endereço:_________________________________ Cidade:________________________ 
Nome do Responsável (em caso de menor):______________________________________

CUIDADOS FARMACÊUTICOS

PRESSÃO ARTERIAL: SIM (   ) NÃO (   ) - RESULTADO: _________mm/Hg
Valores de Referência segundo: V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2006.
Classificação	Pressão Arterial Sistólica		Pressão Arterial Diastólica
Ótima	<120	e	<80
Normal	<130	e	<85
Limítrofe	130 a 139	ou	85 a 89
Estágio 1	140 a 159	ou	90 a 99
Estágio 2	160 a 179	ou	100 a 109
Estágio 3	≥180	ou	≥110
Hipertensão sistólica isolada	≥140	e	<90

APLICAÇÃO DE INJETÁVEIS: SIM (   ) NÃO (   )
Medicamento/concentração:
Lote:	Val:	Via adm:
Posologia:
Nome Prescritor:			CRM/CRO:
Obs:

Colocação de brincos: SIM (   ) NÃO (   )
Pistola (fabricante):	Lote:	CNPJ:
Brinco (fabricante):	Lote:	CNPJ:
Perfuração:  lóbulo direito: SIM (   ) NÃO (   ) - lóbulo esquerdo: SIM (   ) NÃO (   )

INDICAÇÃO FARMACÊUTICA EM TRANSTORNOS MENORES: SIM (   ) NÃO (   )
Sinais e sintomas:
Medicamento/concentração	Lote	Validade	Posologia
Plano de acompanhamento (intervalo)	(   ) 2 dias	(   ) 4 dias	(   ) 6 dias

Data:___/___/___

Ass. Paciente/responsável:_____________________ Ass. Farmacêutico:_____________

Lembrando que esta resolução não incluiu os pequenos curativos, praticamente exluindo este procedimento....